FISIOLOGIS MENINGITIS

             Meningitis adalah radang pada meningen  (membran yang mengelilingi otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur. Meningitis selanjutnya diklasifikasikan sebagai asepsis, sepsis, dan tuberkulosa. Meningitis aseptik mengacu pada salah satu meningitis virus atau menyebabkan iritasi meningen yang disebabkan oleh abses otak, ensefalitis, limfoma, leukemia atau darah di ruang subarakhnoid. Meningitis sepsis menunjukkan meningitis yang disebabkan oleh organisme bakteri seperti meningokokkus, stafilokokkus, atau basilus influenza. Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh basilus tuberkel.
            Infeksi meningeal umumnya dihubungkan dengan satu atau dua jalan: melalui salah satu aliran darah sebagai konsekuensi dari infeksi-infeksi bagian lain, seperti selulitis atau penekanan langsung seperti didapat setelah cedera traumatik tulang wajah. Dalam jumlah kecil pada beberapa kasus merupakan iatrogenik atau hasil sekunder prosedur invasif (seperti pungsi lumbal) atau alat-alat invasif (seperti alat pemantau TIK).

*      Meningitis Bakteri
      Bentuk paling signifikan dari meningitis adalah tipe bakterial. Bakteri paling sering dijumpai pada meningitis bakteri akut adalah Neisseria meningitidis (meningitis meningokokkus), streptococcus pneumoniae(pada dewasa), dan Haemophillius influenzae (pada anak-anak dan dewasa muda). Dari ketiga organisme ini jumlahnya sekitar 75% dari kasus-kasus meningitis bakteri.
      Bentuk penularannya melalui kontak langsung, yang mencakup droplet dan sekret dari hidung dan tenggorok yang membawa kuman (paling sering) atau infeksi dari orang lain. Paga hasilnya banyak yang tidak dikembangkan menjadi infeksi tetapi menjadi carrier. Insiden tertinggi pada meningitis disebabkan oleh bakteri gram negatif, yang terjadi pada lansia, sama seperti pada seseorang yang mengalami gangguan respons imun.

*      Meningitis Aseptik
      Meningitis Aseptik adalah istilah yang digunakan untuk gejala meningitis yang tidak teridentifikasi organisme penyebabnya dan jumlah sel darah putih CSS tidak menunjukkan penyebab bakterial. Penyebabnya biasanya virus, tetapi dapat juga karena tuberkulosis, virus dari hospes serangga seperti penyakit Lyme dan Rocky mounted Spotted Fever. Dapat juga disebabkan oleh agens noninfeksi (seperti medikasi atau tumor) yang berperan terhadap iritasi pada meningens. Peneliti telah mengidentifikasi meningitis aseptik yang terbanyak disebabkan oleh enterovirus. Virus ditularkan melalui jalur fekal oral. Gejala meningitis sering berkaitan dengan infekai gastrointestinal dengan mual, muntah dan lemah.

*      Meningitis Kriptokokus
            Meningitis kriptokokkus adalah satu dari penyebab infeksi oportunistik yang berhubungan dengan HIV dan paling banyak dilihat. Bagaimanapun ini dapat menjadi komplikasi dari beberapa penyakit imunosupresi berat. Proses penyakit meningitis biasanya ringan, tetapi menetap dan berjalan perlahan.

*     Patofisiologi
                  Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan daerah medula spinalis bagian atas. Faktor-faktor predisposisi mencakup infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh immunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri.
Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah daerah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakrtanial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier otak), edema serebral dan peningkatan TIK.
Pada infeksi akut, pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindrom Waterhouse-Friderchsen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokkus.
                 
*     Manofestasi Klinis
Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK.
-    Sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala dihubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
-    Perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis bakteri. Disorientasi dan ganguan memori biasanya merupakan awal adanya penyakit. Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit, demikian pula respons individu terhadap proses fisiologik. Manifestasi prilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargik, tidak responsif dan koma.
-    Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang umumnya terlihat pada semua tipe meningitis.
-    Rigiditas Nukal (kaku leher) adalah tanda awal. Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. Fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat.
-    Tanda kernig positif          : Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi ke arah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.
-    Tanda Brudzinski : Bila leher pasien difleksikan, maka dihasilnya fleksi lutut dan pinggul; bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan.
-    Pasien mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya.
-    Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis. Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka. Tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat purulen dan edema serebral terdiri dari perubahan karakteristik tanda-tanda vital (melebatnya tekanan  pulsa dan bradikardia), pernapasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran.
-    Adanya ruam merupakan salah satu ciri yang menyolok pada meningitis meningokokal (Neisseria meningitis). Sekitar setengah dari semua pasien dengan tipe meningitis mengembangkan lesi-lesi pada kulit diantaranya ruam peteki dengan lesi purpura sampai ekimosis pada daerah yang luas.
-    Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% pasien dengan meningitis meningokokus, dengan tanda-tanda septikemia: demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok dan tanda-tanda koagulopati intravaskulerdiseminata(KID). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa jam setelah serangan infeksi.

*     Data Dasar Pengkajian Pasien
*     Aktivitas/Istirahat
            Gejala  : Perasaan tidak enak (malaise)
                          Keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisinya
                        Tanda  : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.                  Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak. Hipotonia.
*     Sirkulasi
            Gejala  : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa  penyakit jantung kongenital (abses otak).
            Tanda  : TD meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat (b/d peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat vasomotor. Takikardia, distritmia (pada fase akut), seperti distritmia sinus (pada meningitis).
*     Eliminasi
            Tanda  : Adanya inkontinensia dan/atau retensi.
*     Makanan/Cairan
                        Gejala  : Kehilangan nafsu makan
                                      Kesulitan menelan (pada periode akut)
                        Tanda  : Anoreksia, muntah
                                      Turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
*     Higiene
            Tanda  : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut)
*     Neurosensori
            Gejala  : Sakit kepala,
   Parestesia, terasa kaku pada semua persarafan   yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf kranial). Hiperalgesia/meningkatnya sensitivitas pada nyeri (meningitis). Timbul kejang (meningitis bakteri atau abses otak).
Gangguan dalam penglihatan, seperti diplopia (Fase awal dari beberapa infeksi)
Fotofobia (pada meningitis).
Ketulian (pada meningitis atau ensefalitis)atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan
Adanya halusinasi penciuman/sentuhan
                        Tanda  : Status mental/tingkat kesadaran; letargi sampai kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan halusinasi/psikosis organik (ensefalitis).
Kehilangan memori sulit dalam mengambil keputusan (dapat merupakan awal gejala berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bakterial).
                        Afasia/kesulitan dalam berkomunikasi
Mata (ukuran/reaksi pupil); unisokor atau tidak berespons terhadap cahaya (peningkatan TIK). Nistagmus (bola mata bergerak-gerak terus menerus).
Ptosis (kelopak mata atas jatuh. Karakteristik fasial (wajah) : perubahan pada fungsi motorik dan sensorik (saraf kranial V dan VII terkena).
                        Otot mengalami hipotonia/flaksid paralisis (pada fase akut meningitis)
                        Hemiparese atau hemiplegia
*     Nyeri/Kenyamanan
            Gejala  : Sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan diperburuk oleh ketegangan; leher/punggung kaku ; nyeri pada gerakan okular, fotosensitifitas, sakit : tenggorok nyeri.
            Tanda  : tampak terus terjaga, prilaku distraksi/gelisah. Menangis/mengaduh/mengeluh      
 
*     Pemeriksaan Diagnostik
Analisa CSS dari pungsi lumbal :
-    Meningi9tis Balteriasl : Tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jwenis bakteri.
-    Meningitis virus : Tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya hanya dengan prosedur khusus.
-    Glukosa serum meningkat pada semua jenis meningitis

*     Diagnosis
                  Diagnosis meningitis dan penentuan penyebab bergantung pada interpretasi dari jumlah sel darah putih CSS. Normalnya, CSS bersih, dengan jumlah glukosa mendekati 2/3 dari nilai darah perifer, protein mendekati 4,5 g/l, dan kurang dari 5 sel darah putih. Meningitis biasanya membuat perubahan dalam CSS. Jumlah sel darah putih sering meningkat di atas 1000/ml dengan meningitis bakteri. Sel darah putih dominan dalam neutrofil. Glukosa dan protein menurun. Diagnosa akhir dibuat berdasarkan kultur.
      Pada meningitis virus dan jamur (meliputi kriptokokkus), biasanya sel darah putih meningkat, dengan limfosit yang dominan, glukosa relatif tidak berubah, dan kadang peningkatan jumlah protein. Kultur dan metode identifikasi langsung terhadap penyebab penyakit sering tidak dilakukan. Interpretasi jumlah sel darah putih pada CSS akan membantu memantau keefektifan terapi antibiotik.

*     Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang berhasil bergantung pada pemberian antibiotik yang melewati darah-barier otak ke dalam ruang subarakhnoid dalam konsentrasi yang cukup untuk menghentikan perkembangbiakan bakteri. Cairan serebrospinal (CSS) dan darah perlu dikultur, dan terapi antimikroba dimulai segera. Dapat digunakan penissilin, ampisilin atau kloramfenikol, atau satu jenis dari sefalosporin. Antibiotik lain digunakan jika diketahui strein-bakteri resisten. Pasien dipertahankan pada dosis besar antibiotik yang tepat perintravena.
Dehidrasi atau syok diobati dengan pemberian tambahan volume cairan. Kejang dapat terjadi pada awal penyakit, dikontrol dengan menggunakan diazepam atau fenitoin. Diuretik osmotik (seperti manitol) dapat digunakan untuk mengobati edema serebral.
 
*     Intervensi Keperawatan
Prognosis pasien bergantung pada dukungan perawatan  yang diberikan. Pasien yang parah dan dengan kombinasi adanya demam, dehidrasi, alkalosis dan edema serebral memungkinkan terjadinya kejang. Obstruksi jalan napas, henti napas atau distritmia jantung dapat terjadi, sehingga intervensi keperawatan harus bekerja sama dengan dokter.
*      Pada semua tipe meningitis, status klinis pasien dan tanda-tanda vital dikaji terus menerus sesuai perubahan kesadaran yang dapat menimbulkan obstruksi jalan napas. Penentuan gas darah arteri, pemasangan selang endotrakea (atau trakeostomi dan penggunaan ventilasi mekanik. Oksigen dapat diberikan untuk mempertahankan tekanan oksigen arteri parsial (PO2) pada tingkat yang diinginkan.
*      Pantau tekanan arteri untuk mengkaji syok. Yang mendahului gagal jantung dan pernapasan. Catat adanya vasokonstriksi, sianosis yang menyebar, dan ekastremitas dingin. Demam yang tinggi diturunkan untuk menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen otak.
*      Penggantian cairan intravena dapat diberikan, tetapi perawatan tidak dilakukan untuk melebihi hidrasi pasien karena resiko edema serebral.
*      Berat badan, elektrolit serum, volume dan berat jenis urin, dan osmolalitas urin dipantau secara ketat, dan khususnya bila dicurigai hormon sekresi antidiuretik yang tidak tepat (ADH).
*      Penatalaksanaan keperawatan berkelanjutan memerlukan pengkajian yang terus menerus terhadap status klinis pasien, perhatikan terhadap kebersihan kulit dan mulut, peningkatan kenyamanan, dan perlindungan selama kejang dan saat koma.
*      Rabas dari hidung dan mulut dipertimbangkan infeksius. Isolasi pernapasan dianjurkan sampai 24 jam setelah mulainya terapi antibiotik.

*     Pencegahan
                  Vaksin Haemophillus influenza tipe B (Hib) saat ini direkomendasikan sebagai bagian rutin dari vaksin pada anak. Vaksin meningokokkus direkomendasikan pada keadaan terjangkitnya penyakit, untuk mereka yang melakukan perjalanan di negara yang mengalami penyakit endemik atau epidemik, meliputi mereka yang pernah mengalami spelenektomi. Selain itu, petugas kesehatan masyarakat secara umum meresepkan antibiotik profilaksis untuk pengurus rumah yang anggota keluarganya terjangkit H. Influenza atau meningitis meningokokkus.
                  Tujuan profilaksis ini adalah untuk eradikasi pembawa orofaring dari organisme ini untuk menurunkan risiko terjadinya meningitis. Vaksin pneumokokkus direkomendasikan untuk pasien dengan supresi imun, orangtua dengan penyakt kronik seperti diabetes, mereka yang lebih dari 65 tahun dan mereka dengan infek si HIV.
                  Individu  yang  kontak  langsung  dengan  pasien  harus  dipertimbangkan  akan  menerima  antimikroba  profilaksis (rifampin).  Kontak  langsung diobservasi  dan  diperiksa secara  langsung  bila  demam atau tanda  dan  gejala   meningitis   lain  yang berkembang.  Vaksin  meningokokus   yang    telah   diizinkan   di   Amerika    Serikat
 mencakup polisakarida grup A, C, W135 dan Y, dan digunakan terutama dalam perekrutan militer. Vaksin ini mungkin menguntungkan bagi beberapa pelancong yang mengunjungi daerah yang mengalami epidemik penyakit meningokokus. Vaksinasi juga harus dipertimbangkan sebagai tambahan antibiotik kemoprofilaksis untuk beberapa orang yang tinggal dengan pasien yang mengalami infeksi meningokokus.
Vaksin polisakarida (Haemophillus b polysaccharide vaccine) melawan masuknya Haemophillus influenzae tipe b yang telah diizinkan penggunaanya di Amerika Serikat dan sekarang digunakan rutin untuk pencegahan meningitis pada pediatrik.